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                                         理赔

    理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时,或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时,保险公司根据合同规定,履行赔偿或给付责任的行为,是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。
    保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式:赔偿和给付。
    赔偿与财产保险对应,指保险公司根据保险财产出险时的受损情况,在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的,即它只对实际损失的部分进行赔偿,最多与受损财产的价值相当,而永远不会多于其价值。
    而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的的,因人的生命和身体是不能用金钱衡量的,所以,人身保险出险而使生命或身体所受到的损害,是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时,保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。

 

                   免赔额

    免赔额是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。 可分为绝对免赔额和相对免赔额。
    免赔额的规定主要是为了减少一些频繁发生的小额赔付支出,提高被保险人的责任心和注意力,避免不应发生的损失发生,同时也可以降低保险公司的经营成本。免赔额的规定是国际和国内保险公司的通行做法。

 

                 保险理赔的程序

    理赔是发生保险事故后,权益人向保险人提出申请,经依据保险条款审核认定保险责任,给付保险金的行为。简单说,就是投了保之后,发生了保险事故,到保险公司索赔。理赔是保险业务中一个极其重要的环节,是实现保险补偿职能的集中体现,理赔工作做的好,才会增强人们对保险公司的信任,保险公司的业务才会有更大发展。 理赔有其严格的程序: 
    1、立案检验。保险人收到被保险人的出险通知后,先立案并编号,在派专门人员到现场进行调查,记录损失的实际情况。
    2、审查单证。审核责任。保险人通过调查和对单证的审查,确定赔偿责任。其中主要包括保险单是否有效,被保险人所提供的单证是否齐全,被保险人是否具有可保利益,是否违背了最大诚信原则(包括告知,保证),该事故是否发生在保险期限内,该事故是否是保单中承保的保险事故,是否存在第三者的赔偿责任。 
    3、核算损失。通过调查,确定损失的大小及赔偿的额度。
    4、损余处理。这是针对财产险而言的,主要是对残余物资的利用。
    5、保险公司支付赔款。 
    6、保险公司行使代位求偿权。
 

 

                 保险理赔的时效

    保险索赔必须在索赔时效内提出,超过时效,被保险人或受益人不向保险人提出索赔,不提供必要单证和不领取保险金,视为放弃权利。险种不同,时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为 5 年;其他保险的索赔时效一般为 2 年。 
    索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后,投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案,然后提出索赔请求。

 

                 保险理赔的原则


    1、重合同,守信用。保险合同所规定的权利和义务关系,受法律保护,因此,寿险公司必须重合同、守信用,正确维护保户的权益。 
    2、坚持实事求是。在处理赔案过程中,要实事求是地进行处理,根据具体情况,正确确定保险责任、给付标准、给付金额。 
    3、主动,迅速,准确,合理。要让保户感觉到保得放心,赔得心服。

 

               申请保险理赔需要的资料

    索赔时应提供的单证主要包括:保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险合同规定应当提供的文件。 
    其中出险检验证明经常涉及的有:
    因发生火灾而索赔的,应提供公安消防部门出具的证明文件。由于保险范围内的火灾具有特定性质──失去控制的异常性燃烧造成经济损失的才为火灾。短时间的明火,不救自灭的,因烘、烤、烫、烙而造成焦糊变质损失的,电机、电器设备因使用过度、超电压、碰线、弧花、走电、自身发热所造成其本身损毁的,均不属火灾。所以,公安消防部门的证明文件应当说明此灾害是火灾。 
    因发生暴风、暴雨、雷击、雪灾、雹灾而索赔的,应由气象部门出具证明。在保险领域内,构成保险人承担保险责任的这些灾害,应当达到一定的严重程度。例如,暴风要达到 17.2 米/秒以上的风速,暴雨则应当是降水量在每小时 16mm 以上,  12 小时 30mm 以上,  24 小时 50mm 以上。 
    因发生爆炸事故而索赔的,一般应由劳动部门出具证明文件。因发生盗窃案件而索赔的,应由公安机关出具证明。该证明文件应当证明盗窃发生的时间、地点、失窃财产的种类和数额等。 
    因陆路交通事故而索赔的,应当由陆路公安交通管理部门出具证明材料,证明陆路交通事故发生的地点、时间及其损害后果。如果涉及第三者伤亡的,还要提供医药费发票、伤残证明和补贴费用收据等。如果涉及第三者的财产损失或本车所载货物损失的,则应当提供财产损失清单、发票及支出其他费用的发票或单据等。 
    因被保险人的人身伤残、死亡而索赔的,应由医院出具死亡证明或伤残证明。若死亡的,还须提供户籍所在地派出所出具的销户证明。如果被保险人依保险合同要求保险人给付医疗、医药费用时,还须向保险人提供有关部门的事故证明,医院的治疗诊断证明及医疗、医药费用原始凭证。 

 

               保险纠纷的处理方式

    保险合同在履行过程中,双方当事人因保险责任归属、赔偿金额的多少发生争议,应采用适当方式,公平合理地处理。按照惯例,对保险业务中发生的争议,可采用协商和解、仲裁和司法诉讼三种方式来处理: 

    1. 协商和解 
   在争议发生后,双方应实事求是有诚意的进行磋商,彼此作出让步,达成双方都能接受的和解协议。协商和解一般有自行和解和第三者主持和解两种方法。自行和解即没有第三者介入,双方当事人直接进行交涉;第三者主持和解即由双方当事人以外的第三者从中调停,促使双方达成和解协议。
    2. 仲裁 
  仲裁是由合同双方当事人在争议发生之前或之后达成书面协议,愿意把他们之间的争议交给双方都同意的第三者进行裁决,仲裁员以裁判者的身份而不是以调解员的身份对双方争议作出裁决。目前,我国对经济合同的争议实行二级仲裁,如果当事人不服,可在接到二级仲裁决定书之日起 15 天内向人民法院提起诉讼,由法院作出审判判决。仲裁组织作为民间机构,是以第三者或中间人的身份,对双方当事人之间的纠纷作出公断,因而没有采取强制措施的权利,对仲裁裁决的强制执行权,属于人民法院。如果仲裁裁决后,保险人拒不履行裁决,可以向保险人所在地的人民法院的申请强制执行。 
    3. 诉讼 
  诉讼解决保险纠纷,指的是人民法院依法定诉讼程序,对于保险纠纷予以审查,在查明事实,分清责任的基础上作出判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法活动,其所作出的法律裁判具有国家强制力,当事人必须予以执行。 

 

                汽车保险理赔流程

    一、保险理赔的基本流程 
 
    出现交通事故后首先要做的是及时报案。出了交通事故除了向交通管理部门报案外,还要及时向保险公司报案。一方面让保险公司知道投保人出了交通事故,另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场,保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。车主在理赔时的基本流程:(1)出示保险单证。(2)出示行驶证。(3)出示驾驶证。(4)出示被保险人身份证。(5)出示保险单。(6)填写出险报案表。(7)详细填写出险经过。(8)详细填写报案人、驾驶员和联系电话。(9)检查车辆外观,拍照定损。(10)理赔员带领车主进行车辆外观检查。(11)根据车主填写的报案内容拍照核损。(12)理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品。(13)交付维修站修理。(14)理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。(15)车主签字认可。(16)车主将车辆交于维修站维修。 以上是车主和保险公司理赔员必须要做的。事实胜于雄辨,车主一定要注意做好前期工作,避免事后理赔时麻烦被动。 

      其次要及时与保险公司沟通。车主要积极协助保险公司完成对车辆查勘、照相以及定损等必要工作。结案前应向交管部门了解事故中自己应负多大的责任、损失多少和伤者的赔偿费用等情况,然后再向保险公司询问哪些情况能赔哪些情况不能赔,尽量减少损失。同时,车主在找救援公司拖车以及找修理厂修车时,关于价格问题要与保险公司及时沟通,避免救援公司或者修理厂的开价与保险公司的赔偿价格相差太大。对于定损时没有发现的车辆损失,应及时通知保险公司,由保险公司进行二次查勘定损,这笔额外的损失就不用车主自己掏钱了。因为保险事故受损或造成第三者财产损坏,应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险公司检验,确定修理项目、修理方式及修理费用。若客户自行修理,保险公司会重新核定甚至拒绝赔偿。车辆修复以后,在支付修理费用和办理领车手续前务必对修理质量进行查验。 
    最后提醒车主在出现交通事故后不应该出现两个极端:(1)在发生交通事故后喜欢私了,也就是说怕麻烦,觉得去理赔就是浪费时间,宁愿把这些时间浪费在和对方车主争执上。结果是耽搁了理赔的时间,往往是两头得不到赔偿,苦水只能往肚子里咽了。所以当发生交通事故时,最好不要私了,更不能忍气吞声。(2)哪怕一丁点的小刮擦都要去保险公司理赔。这样做既浪费时间,又增加了自己的理赔率,因为保险公司每年根据车主的出险率有一定的折扣。
    二、汽车保险理赔时的基本常识
   (1)报案方式:电话报案、网上报案、到保险公司报案以及理赔员转达报案。
   (2)保险事故发生后,应在24小时之内通知派出所或者刑警队,在48小时内通知保险公司。
   (3)理赔周期:被保险人自保险车辆修复或事故处理结案之日起,3个月内不向保险公司提出理赔申请,或自保险公司通知被保险人领取保险赔款之日起1年内不领取应得的赔款,即视为自动放弃权益。车辆发生撞墙、台阶、水泥注及树等不涉及向他人赔偿的事故时,可以不向交警等部门报案,及时直接向保险公司报案就可以。在事故现场附近等候保险公司来人查勘,或将车开到保险公司报案、验车。

 

              汽车保险理赔应提供单证

    当保险车辆发生保险事故后,投保人应立即向公安、交通管理部门、保险公司报案,应提供以下单证: 
    申请机动车辆事故索赔一般应提供以下单证:

     1. 保险单。
     2. 出险通知书。
     3. 保险车辆事故证明、责任认定书。
     4. 有关修理费用及施救费用的发票及其清单。
     5. 涉及第三者财产损失、人员伤亡的还须提供医院诊断证明,伤残鉴定书、死亡证明、误工及误工费证明、家庭成员及收入状况证明等、事故调解书。
     6. 对部分案件,保险公司还会要求提供驾驶员驾驶证复印件和身份证复印件。

     7. 保险公司要求提供的其它单证。
     申请机动车辆被盗索赔一般应提供以下单证:

     1. 保险单正本、保险证。

     2. 出险通知书、公安部门出具的机动车辆被盗证明。

     3. 车辆行驶证。 

     4. 保险车辆养路费缴费凭证。 

     5. 保险车辆购置附加费缴费凭证。

     6. 购车原始发票。

     7. 保险公司要求提供的其它单证。

 

                  保险的告知义务

    告知是投保人在投保时履行的一项重要义务。它是指投保人把有关保险标的的重要情况如实地向保险人作口头或书面的陈述。正确理解和掌握保险的告知义务,对于维护被保险人的自身权益具有重要的作用。《保险法》第二章第 16条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”告知是保险公司最大诚信原则的主要内容。它包括以下两个方面:

    (一)保险经营具有特殊性。在许多情况下,保险人只能根据投保人的告知来决定是否承保和采用何种费率,因此,投保人的告知是否诚实和正确,对保险人的经营具有很大影响;

    (二)保险具有偶然性,投保人支出少量的保险费,可能得到大于保费几十倍的赔偿。如果投保人有不诚实和欺骗行为,保险人是无法经营的。 
    从保险实务来看,违反告知产生的原因主要有以下三个方面:
    1、投保人对违反告知所导致的后果不了解。
    2、投保人为获得保险保障,通过核保关,故意隐瞒以往的出险情况或病史,不如实告知。
    3、在投保人已向业务员口头告知的情况下,个别业务员为了个人业绩,对投保人的告知内容加以隐瞒。
    针对上述情况,根据《保险法》的规定,保险公司可采取如下措施:

    (1)投保人故意隐瞒事实,不如实履行告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,保险公司有权解除保险合同;

    (2)投保人故意不履行如实告知义务的,保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费;

    (3)投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。对于上述第三种情况《保险法》规定,保险公司的工作人员阻碍投保人履行如实告知义务,或者诱导其不履行如实告知义务的,由金融监督管理部门责令改正,并对有违法行为的保险工作人员给予处分,并处以1万元以下的罚款。 
    保险公司避免违反如实告知这一诚信原则首先应当加大保险法律法规的宣传,使投保人了解不如实告知的法律后果,减少投保人的主观故意或过失导致的违反如实告知义务。其次,保险公司要切实加强从业队伍的建设,完善分配机制,进行综合考核而不是单一的业绩考核,减少其短期行为的发生,提高业务人员从业道德和专业水准。再次,投保人在办理手续之前应对所欲购买的保险产品有一定的了解。在办理手续时要如实填写投保单上所要求的内容,对由他人代为填写的一定要仔细加以核对,在确定了其内容表达了自己的真实投保意愿后方可签名或盖章,以保护自身合法权益,避免因疏忽而导致的日后纠纷。 

 

                  弃权与禁止反言

    弃权与禁止反言指合同一方任意放弃其在保险合同中可以主张的某种权利,将来不得再向他方主张这种权利。事实上,无论保险人还是投保人,如果任意弃权可以主张的某种权利,将来都不能反悔。但从保险实践看,这一规定主要约束保险人。关于弃权与禁止反言的问题,往往涉及到保险人、代理人和投保人三者之间的关系。保险代理人为谋取多收入代理费,往往对保险标的或投保人的声明事项不作严格审核,而以保险人的名义向投保人作出承诺,签发保险单,并收取保险费。一旦合同生效以后,发现投保人违背了保险条件,就产生了弃权行为。因为保险代理人本可以拒保,或附加条件承保。从保险代理关系上讲,保险代理人是以保险人的名义进行代理行为,这可视为保险人的弃权行为。保险人不能解除保险代理人已接受的不符合保险条件的保险单,即所谓禁止反言。例如:某企业为职工投保团体人身保险,在提交的被保险人名单上,已注明某被保险人因肝癌已病休 2 个月,但因代理人未严格审查,办理了承保手续,签发了保单,日后该被保险人因肝癌死亡,保险人不能因该被保险人不符合投保条件而拒付保险金。 

 

                除外责任与责任免除

人寿保险合同的除外责任: 
投保人或受益人的故意行为; 
被保险人故意犯罪;
被保险人自杀,但自保险合同成立之日起或复效之日起两年后被保险人自杀除外; 
被保险人酗酒、殴斗、吸毒; 
被保险人驾驶无证或法律禁止的交通工具及无照或酒后驾驶机动交通工具; 

被保险人患爱滋病及其并发症;
战争、军事行动、内乱或武装暴乱; 
核爆炸、核辐射或核污染。
健康保险合同的除外责任 
被保险人在签订保险合同时已经患病或怀孕;
被保险人故意自杀或企图自杀而造成的疾病及因此致残、致死的,法律另有规定除外;
被保险人因故意堕胎所导致的疾病、残废、流产、死亡的。 
意外伤害保险合同的除外责任 
被保险人故意或重大过失; 
暴动、内乱、叛乱或任何战争行为;
任何犯罪行为或拒捕;
怀孕、流产或分娩;
精神病、酒精中毒、吸食毒品、无照或酒后驾驶;
非以治疗手术(意外伤害所导致的除外); 
一般牙齿治疗手术(意外伤害所导致的除外); 
被保险人在签订保险合同时已经患病或伤害中; 
后天免疫不全症候群疾病(AIDS)。 


法定免责事由: 

法定免责事由是指《保险法》规定的保险人责任免除事项,具体涉及以下几方面:
违反告知义务 
因为投保人违反告知业务得以解除保险合同而责任免除。保险法第16条规定: 
投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,保险人对保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金给付责任,并不退还保险费。 
投保人因过失未履行如实告知义务的,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金给付责任,但可以退还保险费。 
 保险欺诈 
因投保人、被保险人或受益人欺诈得以解除保险合同而责任免除。保险法第27条规定: 
被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。 
 投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任,除保险法第六十四条第一款(见下述)另有规定外,也不退还保险费。 
保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 
 投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。
 故意行为 
投保人或者受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保费,保险人应向其他享有权利的受益人退还保单现金价值。
受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者故意杀害被保险人未遂的,丧失受益权。 
 自杀行为 
保险法第65条规定 
以死亡为给付保险金条件的合同,被保险人自杀的,除本条第二款规定外,保险人不承担给付保险金的责任,但对投保人已支付的保险费,保险人应按照保险单退还其现金价值。 
以死亡为给付保险金条件的合同,自成立之日起满二年后,如果被保险人自杀的,保险人可以按照合同给付保险金。
 犯罪行为 
保险法第66条明文规定
被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照保险单退还其现金价值。 
    除外责任又叫责任免除,是在合同中列明的保险人不予承担的保险赔偿与保险金给付责任,是对保险责任的限制。如人身意外伤害保险的保险责任规定,只对因意外事故导致的死亡、伤残负责任,对因疾病、自杀自残导致的死亡、残废等,不提供保险保障。

 

              先天性疾病与遗传性疾病

    先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。由于先天性疾病是投保之前就存在的风险,不具有可保性,因此一般而言先天性疾病都属于保险条款的责任免除项目。
    遗传性疾病指由于父母双方生殖细胞中的遗传物质所决定的某些疾病。如:家族性多囊肾;血友病;多发性结肠息肉;多指;多趾;胰岛素依赖型糖尿病(I 型糖尿病);蚕豆病;遗传性小脑共济运动失调(中年后才发病);慢性遗传性;舞蹈病;白化病等等。
由于遗传性疾病是投保之前就存在的风险,不具有可保性,因此一般而言遗传性疾病都属于保险条款的责任免除项目。

                  意外事故的认定

    对“意外伤害”的定义是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故,并于一定时期内以此为直接的、单独的原因,导致了死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。而在认定是否是意外事故时,保险公司一般遵照了保险理赔的近因原则,也就是“直接的”、“单独的”造成意外伤害的原因。
    要理赔意外事故中的医疗费用必须符合两个条件:一、发生意外事故后,投保人所就诊的医院必须是保险公司规定的定点医院;二、由意外事故产生的医疗费用必须属于医保的范围。

                

 

 

 
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